Prevalencia De La Infección Por Helicobacter Pylori En Niños: Estimando La Edad De Adquisición

- Aug 10, 2016-

Prevalencia de la infección por Helicobacter pylorien niños: estimando la edad de adquisición


Francisca Jaime, Andrea Villagrán, Carolina Serrano, Jaime Cerda, Paul R. Harris


La bacteria Helicobacter pylori fue descrita por primera vez en 1875. Sin embargo, recién en 1982 fue redescubierta por Robin Warren y Barry Marshall1, iniciando tres décadas de profunda investigación en fisiopatología gástrica, con la apertura de campos no conocidos previamente como la inmunopatogénesis y la microbiología gástrica. Actualmente, la asociación entre H. pylori con úlcera gástrica, duodenal, gastritis y cáncer gástrico ha sido fehacientemente establecida. Sin embargo, muchas áreas permanecen por ser dilucidadas, incluyendo el momento preciso de la adquisición de la infección.

La asociación entre H. pylori y cáncer gástrico es importante para nuestro país dado la alta prevalencia de cáncer gástrico en nuestro territorio2, que nos ubica entre los países con mayor mortalidad por esta causa a nivel mundial, junto con Costa Rica y Rusia3. Diferentes estudios han dado cuenta que entre 59 y 63% de la incidencia de cáncer gástrico se explica por H. pylori2,4, por lo que nuestro país representa un lugar prioritario para su estudio.

No obstante, es preocupante que si bien esta infección se manifiesta principalmente en el período de adultez, su contagio ocurre en la edad pediátrica5 y hoy, a más de un cuarto de siglo de su redescubrimiento, sólo conocemos la prevalencia de infección por H. pylori en adultos chilenos (72,99%)6, pero no tenemos información sobre la prevalencia en niños, dato fundamental para la eventual toma de decisiones a nivel de salud pública en cuanto a estrategias de erradicación, vacunación u otras.

Por tanto, esta investigación evaluó la prevalencia de la infección por H. pylori en escolares chilenos a través de la medición de antígenos en deposiciones, un test no invasivo de fácil aplicación y excelente rendimiento.


Pacientes y Métodos

Población en estudio

Se reclutaron niños sanos menores de 18 años de edad, matriculados en el Colegio Nueva Era Siglo XXI, ubicado en la comuna de La Florida, en la zona urbana de Santiago. Este colegio, de financiamiento particular/subvencionado, tuvo una matrícula el año 2011 de 1.586 alumnos, hombres y mujeres, con 41 cursos desde kínder a IV medio, con 3 a 4 cursos por nivel, cada uno con entre 36 a 44 alumnos. Los alumnos cursan jornada escolar completa, por lo que se alimentan en el colegio, ya sea comida preparada en el mismo, o traída desde sus hogares. Además cuenta con servicios sanitarios básicos.

Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y cumple con la Declaración de Helsinki.


Criterios de inclusión y exclusión

Se consideró como criterios de inclusión: tener nacionalidad chilena y ser hijo de padres chilenos, dado que se conoce que niños inmigrantes podrían presentar prevalencias de infección más parecidas a las de su país de origen19; edad menor o igual a 18 años; estar matriculado en el colegio en estudio; firma de consentimiento informado por parte de los padres y de asentimiento por parte del niño para participar en el estudio. Fueron criterios de exclusión: ingesta en el último mes de antibióticos, inhibidores de la bomba de protones, inhibidores de receptor histaminérgico o bismuto, dado que existe literatura que muestra una disminución del rendimiento del test en estas condiciones11,12.


Encuesta

Posterior a reuniones de trabajo e información a las autoridades y profesores del colegio, a los padres/apoderados interesados en participar se les entregó la encuesta y el consentimiento informado/asentimiento del menor para ser respondidos en su hogar, siendo devuelto ambos documentos posteriormente a los investigadores, resguardando la confidencialidad de los datos. La encuesta tuvo una primera parte de datos demográficos del menor (nombre, fecha de nacimiento, curso, domicilio); una segunda parte con preguntas cerradas: tipo de vivienda (casa vs departamento), ¿cuántas personas de 18 o más años viven en el hogar?, ¿cuántas personas menores de 18 años, incluyendo al niño(a), viven en la casa?, ¿el niño(a) comparte la pieza? (sí/no), ¿el niño(a) comparte la cama? (sí/no), ¿el niño(a) recibió lactancia materna? (sí/no). Si su respuesta es sí: ¿por cuántos meses? En la tercera parte de la encuesta se preguntó por antecedentes educacionales de los padres y trabajo actual, para determinar el nivel socioeconómico. Esto último se realizó a través de la metodología ESOMAR, la que ha sido utilizada previamente en estudios epidemiológicos como la Encuesta Nacional de Salud 200315. A partir de los datos entregados se determinaron los niveles: A (muy alto), B (alto), CA (medio-alto), CB (medio), D (medio-bajo) y E (bajo), este último equivalente al nivel de pobreza según la Encuesta Casen16.


Evaluación de la presencia/ausencia de infección por H. pylori

La infección por H. pylori fue evaluada a través de la determinación monoclonal de antígenos de la bacteria en una muestra de deposiciones (Premier Platinum HpSA, Meridian Diagnostics, Ohio, EEUU). Este test diagnóstico presenta muy buena sensibilidad y especificidad (94 y 97%, respectivamente), según datos publicados por nuestro grupo20 y otros.

Para la obtención de la muestra, se les entregó a los padres un kit que incluyó: un receptáculo para deposiciones, un frasco contenedor, guantes desechables y espátula con un instructivo para la toma. Se les indicó a los padres que debían guardar la muestra en el refrigerador de su hogar hasta ser entregada en el colegio, sin pasar más de 24 h, donde se mantuvo refrigerado, siendo retirado diariamente y congelado en nuestro laboratorio a -80°C hasta su análisis.

El análisis se realizó según las instrucciones del fabricante. Para la determinación de cada muestra, 500 µL de solución tampón fosfato 10 mM con timerosal 0,02%, y una muestra de 5-6 mm de diámetro de deposiciones fueron mezcladas mediante uso de vortex durante 15 segundos. Posteriormente, se añadió 100 µL de la muestra diluida al micropocillo con anticuerpos monoclonales específicos para H. pylori. Se añadió 1 gota de conjugado enzimàtico (anticuerpos monoclonales específicos para H.pylori conjugados a peroxidasa de rábano en una solución tampón Tris 50 mM, conteniendo timerosal 0,02%). Se agitó y mezcló la placa con movimientos giratorios durante 30 segundos. Se incubó la placa sellada durante una hora a temperatura ambiente. Luego se realizó lavado por 5 veces con tampón fosfato 180 mM, con timerosal 0,02%. Se añadió a los micropocillos 2 gotas (aproximadamente 100 µL) de tampón citrato-acetato, con peróxido de urea y 3,3',5,5' etrametilbenzidina. Se agitó durante 30 segundos y se incubó a temperatura ambiente por 10 min. Finalmente, se agregó dos gotas de la solución de ácido fosfórico 1M, se agitó la placa por 30 segundos y se leyó con espectrofotómetro a 450 nm. Los resultados se interpretaron según los rangos aportados por el fabricante.


Discusión

En este estudio se encontró una prevalencia de infección por H. pylori de 18,1% a través de la determinación de antígenos en deposiciones. A nuestro conocimiento, este es el primer trabajo que evalúa la prevalencia de la infección en escolares sanos en nuestro país, siendo los estudios previos, realizados en población enferma que consulta por patología digestiva.

Se sabe que la presencia de H. pylori en un individuo tiene relación con el nivel socioeconómico de éste, y a nivel poblacional, se asocia además con el nivel de desarrollo del país de residencia. Así, países como Gambia que se ubican en nivel de desarrollo bajo7, tienen una prevalencia de infección por H. pylori en niños que llega a 84%8, mientras que países con desarrollo muy alto como Japón, presentan una prevalencia inferior a 10%9. Chile se ubica entre los países con desarrollo alto según la clasificación de la ONU7, junto a otros como Brasil y Turquía, que presentan una prevalencia reportada en niños de 47,5%10 y 23,9%4, respectivamente.

En la Encuesta Nacional de Salud del año 200315, la prevalencia de infección por H. pylori en adultos fue de 73%. Sin embargo, en el análisis por subgrupos del mismo estudio, publicado por Ferreccio y cols.6, la prevalencia de infección en el grupo etario de 17 a 24 años, fue de 62,0% (IC 95%: 53,5-69,9%). Este mismo estudio determinó además que la prevalencia a nivel local de infección por H. pylori se afecta por la tasa de mortalidad local por cáncer gástrico, con una prevalencia de infección ajustada por este dato, para este mismo grupo etario en la ciudad de Santiago, de 49,3% (IC 95%: 36,7-62,0%). A partir de lo anterior, los resultados de nuestro estudio se acercarían a los reportados por Ferreccio y cols. La Encuesta Nacional de Salud del año 2009-201024 no determinó prevalencia de infección por H. pylori.

El estudio de prevalencia del 2003 se realizó a través de serología para H. pylori (IgG), que en ese caso reportó una buena sensibilidad (87,5%), pero baja especificidad (62%) al compararlo con histología como gold standard. En ese sentido, la menor prevalencia encontrada en nuestro estudio podría explicarse porque nuestro trabajo se realizó con un test que presenta alta sensibilidad y especificidad, con menor cantidad de falsos positivos. Otra explicación hipotética es que las generaciones de chilenos que actualmente se encuentran en la etapa escolar presentan menor prevalencia de infección que sus antecesores dado las mejores condiciones de higiene y desarrollo del país, lo que es consistente con lo reportado en otros países en relación a mejoría en higiene y disminución de prevalencia en generaciones sucesivas5.

En nuestra opinión, el colegio seleccionado es representativo de los colegios de clase media de Santiago, con financiamiento particular/subvencionado, que representa 58,2% de la matrícula de la Región Metropolitana25, con niños provenientes a su vez de diferentes niveles socioeconómicos, pero principalmente NSE medio. Adicionalmente, encontramos una tendencia hacia una menor prevalencia en los niveles socioeconómicos más altos, lo que concuerda con lo encontrado en estudios previos7-9, aunque en nuestro estudio no alcanzó significancia estadística. Los análisis de los distintos posibles escenarios, considerando los pacientes que no reportaron NSE, no cambiaron significativamente estas conclusiones, lo que podría explicarse por el bajo poder de la muestra para esta comparación.

Es importante continuar el estudio de la epidemiología de la infección por H. pylori particularmente en nuestro país, ya que la implementación de medidas de salud pública, tanto para prevenir la infección por H. pylori(vacunación), como para decidir el momento óptimo de un eventual tratamiento (erradicación) a nivel de población sana, podría traducirse a largo plazo en una disminución de la prevalencia de cáncer gástrico en nuestro país. Esto necesariamente deberá considerar la prevalencia de la infección en la niñez, para evitar vacunar una población ya expuesta a la bacteria y para evitar erradicar H. pylori de una población aún no infectada. Pero al desconocer la prevalencia en edades pediátricas y los factores asociados a ésta, es difícil estimar a qué grupo de menores deben enfocarse dichas medidas. Adicionalmente, en cuanto a la erradicación, el conocimiento tanto de la prevalencia por edades así como la tasa de eliminación de la infección permitiría el desarrollo de campañas que enfoquen el uso de recursos en sujetos ya infectados.

Nuestro estudio presentó algunas limitaciones, principalmente en el muestreo, que no fue aleatorio, sino por conveniencia a partir de la disposición de los padres a participar. Además, al pertenecer esta población mayoritariamente al nivel socioeconómico medio, estos resultados no necesariamente son representativos de escolares pertenecientes a otros NSE.

En conclusión, en este estudio encontramos una prevalencia de infección por H. pylori en escolares sanos, de 18,1%, similar a la de países con el mismo nivel de desarrollo socioeconómico, lo que sugiere que, considerando los datos existentes de infección en población adulta, la mayor parte de la infección por H. pylori se adquiere en la segunda década de la vida.