Tratamiento de Helicobacter Pylori: Las "reglas" han cambiado

- Oct 10, 2016-



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Helicobacter pylori Tratamiento: Las "reglas" han cambiado


David A. Johnson, MD


Hola. Soy el Dr. David Johnson, profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Escuela de Medicina del Este de Virginia en Norfolk, Virginia.


El tratamiento con Helicobacter pylori ha cambiado la historia natural de la enfermedad péptica en este país y en todo el mundo. Además, dicho tratamiento ha afectado a otras consecuencias de H pylori , en particular algunos de los linfomas linfoideos (o MALT) asociados a mucosas y otras categorías de enfermedades específicas que se benefician de su erradicación. Pero el tratamiento ha cambiado.


Hace años, cuando H pylori fue descubierto, el tratamiento estándar implicaba un régimen de 7 días de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) más amoxicilina y claritromicina para los pacientes que pudieran tolerarlo. El metronidazol fue un sustituto de la amoxicilina en pacientes que eran alérgicos a la penicilina. Ha habido una alternativa componente con terapias basadas en bismuto para pacientes que tienen alergia a la amoxicilina o resistencia a la claritromicina: una combinación de tetraciclina / metronidazol / bismuto más un PPI. Este es un régimen de 10 días.


Hemos visto, sin embargo, que la eficacia de estos regímenes ha disminuido. Esto llevó a un grupo de expertos canadienses sobre H pylori y la medicina basada en la evidencia a convocar un análisis de dos años que culminó en una evaluación final en Toronto, Canadá, de ahí la Conferencia de Consenso de Toronto sobre la infección por Helicobacter pylori en adultos. [1, 2] Esta conferencia de consenso dio lugar a varios mensajes importantes para llevar a casa que deberían cambiar la forma en que la práctica y el tratamiento de H pylori .

Altas tasas de resistencia a los medicamentos

En primer lugar, reconocer que los patrones de resistencia a los medicamentos han cambiado durante la última década y media. [1] La resistencia a la claritromicina, inicialmente bastante baja, entre el 1% y el 8%, se ha elevado al 16% -24%. La resistencia al metronidazol fue relativamente alta para empezar y se ha mantenido relativamente estable entre el 20% y el 40%. Resistencia a la tetraciclina y la resistencia a la amoxicilina son prácticamente inéditos de menos del 1% para la tetraciclina y el 1% -3% para la amoxicilina, y por lo tanto siguen siendo increíblemente buenos medicamentos.


A medida que tratamos de restringir proactivamente los antibióticos cuando no necesitamos usarlos, debemos mantener en contexto nuestros esfuerzos para limitar la exposición a los antibióticos. Como hemos visto estos fármacos utilizados repetidamente para una variedad de enfermedades y tratamientos -infecciones del tracto urinario, bronquitis, etc.- la prevalencia de resistencia secundaria para claritromicina y metronidazol ha aumentado drásticamente. La resistencia es del 67% -82% para la claritromicina y del 52% -77% para el metronidazol. [1] Por lo tanto, la eficacia de estos medicamentos se ha reducido drásticamente. Una vez que los haya utilizado, ha utilizado prácticamente el último arco en la aljaba y no puede volver a usar estos medicamentos.

Recomendaciones Consenso

La Conferencia de Consenso de Toronto analizó las pruebas a partir de 2008; Evitaban los informes anteriores debido a la erradicación, los patrones de resistencia, etc. Concluyeron que extender el tratamiento de 7 o 10 días a 14 días es y debe ser la nueva norma. Las tasas de erradicación de los regímenes de 7 a 10 días se han reducido a aproximadamente el 50%, mientras que con un régimen de 14 días por intención de tratar o por protocolo, las tasas de erradicación fueron superiores al 95%. Por lo tanto, un régimen de 14 días es la nueva regla en todos los regímenes de tratamiento de H pylori , independientemente de la línea de terapia que se utiliza. [1]


Específicamente, en las áreas donde se conocen patrones de resistencia, la terapia debe basarse en el patrón de resistencia. Ahora, en la práctica clínica generalmente no observamos patrones de resistencia y no cultivamos nuestro H pylori . De hecho, no puedo pensar en una sola vez que he cultivado para patrones de resistencia en 36 años de práctica. Sin embargo, ciertamente respetamos los resultados reportados en revistas científicas aunque las revistas científicas no siempre reflejan nuestra práctica clínica. La práctica clínica diría que sabemos que los pacientes tienen H pylori y lo tratamos. ¿Asi que que hacemos?

¿Una nueva norma?

Como se mencionó anteriormente, la terapia empírica, la terapia triple estándar de 10 días con claritromicina, amoxicilina y PPI, debe extenderse hasta 14 días. Pero en las zonas donde la resistencia a la claritromicina es superior al 15% o las tasas de erradicación son inferiores al 85%, no debe utilizarse este tratamiento. Si usted no conoce la tasa de resistencia a la claritromicina en su área, puede que desee simplemente poner el régimen de triple terapia a un lado; En ese caso, la terapia cuádruple se convierte en el nuevo estándar. La terapia cuádruple basada en bismuto incluiría un PPI más subsalicilato de bismuto (tal como Pepto-Bismol®, Kaopectate®, Select®), amoxicilina o metronidazol y tetraciclina durante 14 días. La alternativa, en áreas con bajas tasas de resistencia a la claritromicina, sería una triple terapia basada en PPI, con amoxicilina o metronidazol y claritromicina durante 14 días.


Si el régimen inicial para un paciente dado incluía claritromicina o levofloxacino y había fracasado, estos fármacos no deberían usarse en absoluto. Por lo tanto, como respuesta a un fracaso régimen, debe mantenerse alejado de los medicamentos, que básicamente por defecto a un bismuto cuádruple terapia. [1]


De forma similar, la levofloxacina se ha utilizado en pacientes cuya terapia triple inicial había fracasado; En ese caso, la terapia triple incluiría levofloxacino, amoxicilina y un IPP durante 14 días. Sin embargo, la levofloxacina tiene un patrón de resistencia bastante alto. Un coautor de un editorial acompañante, [2] el Dr. David Graham, comentó que en su área de Houston, hay una tasa de resistencia del 31% a este análogo quinolona. Reconocer, también, que la FDA acaba de publicar una alerta [3] sobre el uso de alternativas a las quinolonas cuando se puede para la sinusitis y la bronquitis; Los riesgos de la droga superan los beneficios cuando hay terapias alternativas. Debido a que hay una alternativa para H pylori , pondría levofloxacino en esa categoría y tratar de mantenerse alejado de ella.


El grupo de consenso también abordó el uso de probióticos. [1] Dijeron que los probióticos no fueron útiles para atenuar los efectos secundarios del tratamiento antibiótico de 14 días, ni tampoco los probióticos ayudaron proactivamente a mejorar la tasa de erradicación. Los probióticos se proponen en estos días para una gran cantidad de razones no basadas en la evidencia, y claramente esta fuerza de trabajo dijo que no deben ser utilizados adjuntivamente en la erradicación de H. pylori .

Use un régimen de 14 días, pero tenga cuidado

En conclusión, el comité de consenso recomienda un régimen de 14 días y reconoce los patrones de alta resistencia. Pero tenga cuidado al prescribir la terapia basada en bismuto. El envase estándar para el medicamento de combinación tetraciclina / metronidazol / bismuto es de 10 días. La recomendación ahora es usar este régimen durante 14 días. Tendrías que dar un paquete y medio. No estoy seguro de cómo prescribiría eso, pero sería un reto para un régimen de 14 días cuando el fármaco se suministra en un paquete previo de 10.


Yo sustituiría una de las preparaciones estándar de subsalicilato de bismuto y prescribiré dos tabletas cuatro veces al día más el PPI, la tetraciclina y el metronidazol. Si lo hace, recuerde a los pacientes que sus heces serán oscuras. Además, debido a que estos son salicilatos, tenga cuidado en pacientes que reciben fármacos antiinflamatorios no esteroideos concomitantes o aquellos que toman anticoagulación. Estos pacientes pueden necesitar co-terapia para protección contra el sangrado. El subcitrato de bismuto, vendido principalmente en Europa, sería una alternativa al subsalicilato de bismuto.


Piense en nuevos tratamientos, nuevas opciones. Piense en H pylori como una enfermedad de 14 días de tratamiento. Este es el nuevo estándar, y creo que el consenso sobre esto es bastante fuerte. Los números necesarios para tratar se encuentran en el rango de 3 a 12, basado en una variedad de enfoques diferentes. De nuevo, encontraron un éxito notable cuando el tratamiento se extendió a 14 días. Piense en ello la próxima vez que tenga un paciente con H pylori .


Soy el Dr. David Johnson. Gracias de nuevo por escuchar.